Mastectomie radicală stângă cu biopsia ganglionului santinelă
Am intervenit chirurgical la o pacientă în vârstă de 55 de ani pe care am diagnosticat-o recent cu cancer la sân.
Am intervenit chirurgical și am efectuat mastectomie radicală stângă cu biopsie de ganglion santinelă. Această pacientă s-a prezentat la mine relativ recent, pentru că a decelat un nodul la nivelul sânului stâng. Am examinat clinic pacienta, am constatat întradevăr la nivelul sânului stâng, în cadranul superior intern, prezența unui nodul de 15 mm, dur la palpare, cu mobilitate păstrată, fără modificări ale tegumentului supraiacent și fără adenopatii axilare stângi.
Am recomandat imediat efectuarea ecografiei mamare însoțită de sonoelastografie.
Ecografia mamară și sonoelastografia
Corespunzător anomaliei palpatorii, așa cum se poate vedea foarte bine pe ecran, am identificat o formațiune tumorală intens hipoecogenă, imprecis delimitată, cu spiculații (așa cum se poate vedea foarte bine) cu numeroase vase de sânge grosiere de neoformație, adică un aspect ecografic foarte suspect.
La examinarea elastografică, putem să vedem foarte bine pe ecran, corespunzător formațiunii tumorale, toată imaginea este albastră… spre deosebire de țesuturile înconjurătoare. Este un scor UENO4 spunem noi, adică o tumoră dură, o tumoră suspectă de cancer.
După evaluarea clinică ecografică și elastografică am constatat prezența unei formațiuni tumorale suspecte, pe care am încadrat-o BIRADS 5 și am recomandat imediat, în urgență, efectuarea unei mamografii cu tomosinteză, verificarea histopatologică prin puncție biopsie și respectiv imagistica de stadializare.
Mamografia cu tomosinteză
Dr. Narcis Mașala – medic primar imagistică-radiologie
E vorba de o pacientă de 55 de ani, care a fost trimisă la mamografie după o ecografie în care a fost descrisă o anomalie BIRADS5, adică înalt sugestivă de malignitate.
La mamografie se vede o imagine nodulară și se mai vede un focar alungit sectorial de microcalcificări polimorfe.
Aceasta este anomalia care a fost văzută la ecografie și are dimensiuni asemănătoare, dar acest focar orientat ductal, sectorial, este o descoperire exclusivă a mamografiei. Prin urmare, nu va fi posibilă doar excizia nodului respectiv, nodul profund, situat în sânul stâng, ci va fi nevoie de excizia în totalitate a focarului de microcalcificări polimorfe, pentru că ele, la rândul lor, sunt încadrabile tot BIRADS 5.
Interesant de văzut, pe măsură ce derulăm imaginile de tomosinteză, cum aceste microcalcificari apar ca fiind în canalicule și dispoziția lor se înțelege foarte bine. Nodulul de asemenea se vede mult mai bine la tomosinteză, cu contururi spiculate și microlobulate.
Așa încât la mamografie în sânul stâng sunt două leziuni BIRADS 5, una evidentă și la ecografie, alta vizibilă doar la mamografie și tomosinteză, iar cea de a doua fiind de ordinul a 5,5 – 6 cm lungime. Ceva neașteptat de mare care schimbă protocolul intervenției chirurgicale.
Analize ulterioare ecografiei și mamografiei
S-a efectuat mamografie cu tomosinteză care a încadrat de asemenea cazul BIRADS 5, după care am efectuat puncție biopsie sub ghidaj ecografic, iar rezultatul anatomopatologic a fost de carcinom ductal, invaziv cu zone de carcinom intraductal. S-a efectuat imediat și imunohistochimia care ne-a oferit o serie de informații suplimentare. S-a efectuat imagistica de stadializare și din fericire nu s-au depistat determinări secundare, adică metastaze, iar evaluările clinice și imagistice la nivelul axilei stângi nu au decelat adenopatii suspecte.
Ca urmare, în urmă stadializării pre-terapeutice, am încadrat cazul în stadiul “T1 N0 M0”. Din acest motiv am propus, ca prin plan terapeutic, după evaluarea oncologică, intervenția chirurgicală.
În cancerul de sân intervenția chirurgicală are două mari direcții:
- Ne adresăm formațiuni tumorale de la nivelul sânului
- Ne adresăm ganglionilor limfatici axilari, este așa-numita stadializare chirurgicală a axilei.
Intervenția chirurgicală – Mastectomie radicală stângă
Ori de câte ori este posibil, ne dorim să intervenim chirurgical conservator, adică să efectuăm o operație cât mai limitată cât mai estetică. Nu întotdeauna este însă posibil acest lucru.
În cazul de față a trebuit să propun și să efectuez mastectomie, pentru că dincolo de formațiunea tumorală care nu era foarte mare, pacienta prezenta un focar suspect BIRADS 5 de microcalcificări extensive nivelul sânului, pe o arie cu diametrul cel mai mare de 5 cm.
Din acest motiv a trebuit să efectuez mastectomie.
În schimb la nivel axilar, pentru că nici clinic și nici imagistic nu suspectam adenopatii oncologice, am propus și am efectuat biopsia ganglionului santinela
Biopsia ganglionului santinelă
Din punct de vedere tehnic, biopsia ganglionului santinelă presupune în primul rând să identificăm acest ganglion.
Pacienta s-a prezentat preoperator în serviciul de medicină nucleară. Acolo s-a injectat peritumoral un radioizotop (se cheamă technețiu).
Acest radioizotop, după ce a fost injectat peritumoral, migrează de a lungul vaselor limfatice către ganglionii limfatici axilari. Mai precis, migrează către un prim ganglion, pe care noi îl numim ganglion santinelă, și aceasta este practic ținta noastră. Să identificăm și se excizăm țintit acest ganglion.
Identificarea ganglionului santinelă
Cum știm intraoperator care este acest ganglion santinelă? Ne folosind practic de o gamma probă specială, gamma finder, care ne va permite să stabilim unde este localizat, să-l excizăm, iar după excizie să controlăm că nu mai există și alt ganglion santinelă care trebuie excizat și trimis la analiză.
O să vedeți imediat cum funcționează această probă gamma finder. Auziți probabil semnalul acustic pe formațiunea tumorală, după care mergem în axilă, acolo unde vom localiza ganglionul santinelă.
Încă o dată se aude foarte bine semnalul pe care îl obținem de la ganglionul santinelă. Așa ne vom ghida intervenția chirurgicală ca să putem să identificăm și să excizăm corect ganglionul santinelă.
Excizia ganglionului santinelă
Am disecat la nivel axilar și am identificat ganglionul santinelă așa cum se poate vedea, se aude foarte bine semnalul este ganglionul santinelă.
Verificăm încă o dată. Se aude foarte bine, semnal intens. Acesta este ganglionul santinelă excizat, îl trimit către anatomie patologică.
Vom avea examen intraoperator extemporaneu. În funcție de acest rezultat vom decide mai departe cum continuăm stadializarea chirurgicală a axilei. Dacă acest ganglion va fi negativ, ne oprim, nu este nevoie să continuăm intervenția chirurgicală la nivel axilar. Dacă ganglionul santinelă însă va fi pozitiv, adică va fi afectat canceros, atunci vom continua operația cu limfodisecție axilară.
După ce am identificat, am excizat și am trimis către anatomie patologică ganglionul santinelă, întotdeauna ne reverificăm la nivel axilar, să fim siguri că nu există și un al doilea sau un al treilea ganglioni santinelă, pentru că uneori nu vorbim de un singur ganglion și vorbim de un grup restrâns de ganglioni santinelă. Și asta voi face practic în momentul de față. Nu se aude absolut nimic.
Ganglionul santinelă a fost identificat, a fost excizat, nu mai există un alt ganglion santinelă. Ca să ne verificăm sonda ne ducem din nou pe formațiunea tumorală și acolo avem semnal… în timp ce la nivel axilar nu mai are niciun fel de semnal. Ganglionul a fost identificat cu succes și a fost trimis către biopsie.
Am identificat și am excizat 2 ganglioni limfatici santinelă pe care i-am trimis la examen anatomopatologic extemporaneu, și din fericire s-au dovedit că ambii erau sănătoși. Din acest motiv nu a fost necesar să efectuez limfadenectomie axilară stângă, extensivă.
Intervenția chirurgicală a decurs perfect, într-un timp foarte scurt și cu siguranță evoluția postoperatorie va fi una foarte bună.