Monitorizarea sarcinii

Ce presupune  evaluarea pacientei la prima vizită prenatală?

Anamneza

• ne interesează să știm cât mai precis data ultimei menstruații (DUM, adică prima zi a ultimei menstre); în funcție de aceasta vom stabili clinic vârsta sarcinii (vârstă gestațională – VG) și data probabilă a nașterii (DPN);
• ne interesează, de asemenea, caracterele ciclurilor menstruale anterioare (durata, regularitate);
• antecedentele personale fiziologice, patologice sau heredocolaterale (dacă au existat nașteri sau pierderi de sarcină, intervenții chirurgicale, dacă există afecțiuni cunoscute, etc);
• dacă există eventuale acuze ale pacientei – dureri abdominale, sângerări pe cale vaginală, etc.

Consultul clinic

• măsurarea tensiunii arteriale;
• măsurarea greutății;
• examenul fizic general;
• examenul clinic ginecologic cu prelevarea testelor locale.

Ecografia

Ecografia (de regulă transvaginală) are mai multe obiective:

• să confirme prezența unei sarcini intrauterine;
• să stabilească viabilitatea sarcinii (dacă sarcina evoluează sau nu);
• să determine dacă este o sarcină unică sau multiplă;
• să dateze sarcina – adică să stabilesca vârsta gestatională pe baza măsurătorilor ecografice;
• să evalueze starea de sănătate a organelor genitale interne feminine.

Care sunt analizele de laborator pe care trebuie să le efectueze gravida?

Din momentul în care am confirmat diagnosticul de sarcină în evoluție vom recomanda o serie de analize (așa numitele analize de trimestrul I):

• Hemoleucograma, glicemia, transaminazele, ureea și creatinina – ne permit diagnosticarea unor afecțiuni materne care pot necesita monitorizare și tratament pe parcursul sarcinii;
• Coagulograma – depistează tulburările de coagulare a sângelui;
• Grupul sangvin și Rh-ul ambilor paterneri – permite depistarea incompatibilității Rh;
• Detecția Ac antiRh – daca exista incompatibilitate în sistemul Rh;
• VDRL – pentru diagnosticarea sifilisului;
• Ac anti HIV – pentru diagnosticarea infecției HIV;
• Ac anti VHC – pentru depistarea virusului hepatitei C;
• Antigenul HBs – depistarea infecției cu virusul hepatitei B;
• Determinarea anticorpilor IgG, IgM pentru toxoplasmă, rubella și citomegalovirus (CMV);
• Examenul de secreție vaginală – poate depista unele infecții care provoacă uzual doar disconfort local dar care, uneori, pot duce la complicații serioase, culminând cu avortul (SGB, trichomonas, gonococ, candida, vaginoza);
• Chlamydia trachomatis – depistarea se realizează prin recoltarea unei  probe de la nivelul colului uterin; poate să se asocieze cu naștere înainte de termen, restricție de creștere intrauterină;
• Examen Babeș-Papanicolaou – dacă nu s-a efectuat în cadrul evaluării preconcepționale; ajută la depistarea leziunilor precanceroase ale colului uterin;
• Sumarul de urină – permite depistarea unor modificări, cele mai importante în sarcină fiind proteinuria sau glicozuria;
• Urocultura – pentru depistarea infecțiilor urinare, uneori asimptomatice.

De asemenea prima vizită prenatală este un bun moment pentru o discuție cu viitoarea mămică despre modul în care ar trebui să se comporte pe perioada sarcinii dar și pentru a raspunde la o serie de întrebări ale acesteia. Cele mai frecvente întrebări sunt legate de:

Cât de des ar trebui să vin la control?

În general, gravida trebuie să se prezinte la medic periodic, la anumite intervale de timp, în funcție de vârsta gestationala; în principiu de cele mai multe ori vizitele sunt lunare și devin mai dese în trimestrul III de sarcină pe măsură ce ne apropiem de termen (la 2 săptămâni, apoi săptămânal).

Controalele pot fi mai frecvente în cazul sarcinilor cu risc crescut. De asemenea, gravidele trebuie să se prezinte oricând la medic dacă apar unele probleme (de exemplu sângerări vaginale, dureri abdominale, etc).

Ce am voie să mănânc?

Și  în sarcină  trebuie să se respecte principiile unei alimentații variate și sănătoase astfel încât să se asigure aportul tuturor nutrienților necesari atât pentru mama cât și pentru făt.

Statusul nutrițional al femeii atât înainte de sarcină cât și pe perioada sarcinii joacă un rol esențial pentru creșterea și dezvoltarea normală a fătului. Gravidele cu alimentație inadecvată,  cu câștig ponderal suboptimal pe parcursul sarcinii au un risc mai mare să nască copii cu restricție de creștere; în schimb, gravidele supraponderale au un risc mai mare să dezvolte diabet gestational, să aibă copii macrosomi (mai mari), iar, mai târziu,  atât mama cât și copilul pot dezvolta obezitate sau diferite sindroame metabolice.

Creșterea în greutate a gravidei pe parcursul celor 9 luni de sarcină prezintă variații largi dar se consideră a fi optimă în intervalul 11-15 kg.

Gravidele  trebuie să aibă o alimentație cât mai diversificată din care să nu lipsească:

• Fructele și legumele – contribuie semnificativ la sănătatea mamei și copilului;
• Cerealele – încurajăm consumul tuturor tipurilor de cereale – asigură aportul de fier, zinc și fibre;
• Carnea roșie, carnea de pasăre, peștele, ouăle, nucile, diferitele tipuri de semințe   –  reprezintă o buna sursă de proteine, fier,  zinc, vitamine; atenție la anumite tipuri de peste care ar putea avea o concentrație mai mare de mercur!
• Lactatele și brânzeturile – asigură un bun aport de proteine și calciu;
• Aportul adecvat de apa – femeile gravide au o nevoie crescută de apă, astfel încât este necesară o bună hidratare.

În plus, medicul poate indica suplimentarea dietei cu diferite vitamine, minerale în funcție de vârsta sarcinii, de aportul alimentar al gravidei, în funcție de investigațiile de laborator.

Pot să fac sport?

În mod uzual, dacă nu există contraindicații, diferitele forme de activitate fizică (practicarea unor sporturi, exerciții fizice, activități recreaționale, mersul pe jos, urcatul treptelor) se recomandă pe perioada sarcinii zilnic și sunt considerate a fi benefice cu o singură condiție: să fie de intensitate ușoară și medie astfel încât să se evite oboseala excesivă sau accidentările.

În schimb, în contextul unor complicații specifice sarcinii (spre exemplu hipertensiunea arterială indusă de sarcină,  incompetență cervicală cu sau fără cerclaj, riscul crescut de avort sau naștere prematură, placenta praevia, etc) se recomanda abstinența de la exercițiile fizice și chiar limitarea activității fizice.

Am voie să fumez?

Gravidele fumătoare asociază un risc crescut pentru avort spontan,  naștere prematură, placenta praevia, dezlipire prematură de placentă, nașterea unor copii cu greutate mica/restricție de creștere sau risc crescut de deces perinatal. De aceea, se recomandă pe cât posibil încetarea fumatului înainte de sarcină sau cât mai curând dacă acest lucru nu a fost posibil înainte.

Pot să consum alcool?

Consumul  de alcool pe parcursul sarcinii se asociază cu risc crescut de avort sau naștere prematură. De asemenea alcoolul trece prin  bariera placentară și atinge la făt aceleași concentrații ca la mamă și poate  determina malformații, poate afecta creșterea fetală sau dezvoltarea normală a sistemului nervos central. De aceea pacientele gravide trebuie să evite consumul de alcool.

Pot să consum cafea?

Consumul exagerat de cafea pe parcursul sarcinii crește riscul de avort și posibil de restricție de creștere intrauterină a fătului ; se pare însă că un consum redus nu are efecte adverse; astfel consumul cu moderație (o ceașcă pe zi) poate fi permis.

Ce medicamente pot să îmi administrez?

Sunt puține medicamente a căror  administrare pe parcursul sarcinii s-a dovedit a fi sigură; pentru majoritatea medicamentelor nu există suficiente date care să certifice daca pot fi sau nu administrate în siguranță pe parcursul sarcinii. De aceea, pe cât posibil,  ar trebui ca pe parcursul sarcinii, mai ales în primul trimestru, să evităm administrarea medicamentelor. Dacă este neapărat necesar, atunci trebuie să punem în balanță beneficiul matern în raport cu riscul fetal, iar tratamentul să fie prescris în doză minimă și pe o perioadă cât mai scurtă.

Este permisa activitatea sexuală pe parcursul sarcinii?

În general, daca nu este vorba despre o sarcina cu risc crescut,  viață sexuală este permisă  și nu s-a demonstrat că ar avea efecte adverse asupra evoluției sarcinii sau asupra fătului. În schimb, se impune repaus sexual dacă există risc crescut de avort, placenta praevia sau naștere prematură.

Pot să călătoresc pe parcursul sarcinii?

În mod obișnuit, dacă nu este vorba despre o sarcină cu risc crescut, sunt permise toate tipurile de călătorii pe parcursul sarcinii cu mențiunea că ar trebui totuși evitate:

• călătoriile foarte lungi, obositoare;
• călătoriile în anumite zone în care pot fi contactate unele afecțiuni (de exemplu în zonele endemice pentru malarie);
• călătoriile cu avionul de lungă durată, în special în a doua jumătate a  trimestrului III de sarcină.

Rezultatul testului combinat de screening nu stabilește un diagnostic, ci un risc pentru prezența anomaliilor cromozomiale. Acest risc este catalogat ca fiind scăzut, intermediar sau mare.  Atunci când riscul este scăzut se consideră că rezultatul este “normal” și nu sunt necesare teste suplimentare; în schimb, riscul intermediar sau crescut necesită investigații suplimentare (NIPT, biopsie de vilozități coriale, amniocenteză).

Rata de detecție pentru anomaliile cromozomiale menționate este de aproximativ 80-90%, testul combinat de screening având atât rezultate fals pozitive cât și rezultate fals negative.

Un alt test de screening care se poate efectua în trimestrul I este NIPT (testul prenatal non invaziv) – testarea ADN-ului liber celular fetal în sângele matern. Este o metodă de screening eficientă și are avantajul că poate fi practicată precoce (după 10 SA), fiind neinvazivă (presupune prelevarea unei probe de sânge ca pentru oricare altă analiză). Este însă o analiză cu cost ridicat în prezent și, deși este foarte eficientă, nu poate stabili diagnosticul cu acuratețe de 100%.

Chiar dacă în viitor este posibil ca strategia să se schimbe, în prezent NIPT nu este oferit pacientelor ca test de screening de primă linie, ci ca test de screening de linia a 2-a (atunci când la testul combinat se stabilește un risc intermediar). Pe de altă parte, dacă opțiunea pacientei este să efectueze NIPT ca primă linie de screening atunci nu se mai efectuează screening-ul standard de trimestrul I (testul combinat) sau screeningul de trim II (triplu, cvadruplu test).

Indiferent că se efectuează sau nu screeningul pentru anomalii cromozomiale în trimestrul I (prin testul combinat sau NIPT),  recomandăm tuturor gravidelor să efectueze examinare ecografică în intervalul 11-13 SA și 6 zile pentru detecția posibilelor anomalii structurale (care pot fi independente de prezența sau nu a unor anomalii genetice/cromozomiale).

Trimestrul II de sarcină începe de la 14 SA și se încheie la 28 SA; este o perioadă în care gravida observă numeroase modificări fizice, cea  mai importantă fiind creșterea progresivă în volum a abdomenului. De asemenea, va sesiza pentru prima dată mișcările active ale fătului  (în medie la 18-20 SA),  mai devreme la multipare și ceva mai târziu la gravidele aflate la prima sarcină).

În lipsa unor acuze specifice, controalele periodice se realizează în general o dată pe lună. Medicul urmărește tensiunea arterială, greutatea gravidei, mărirea în volum a abdomenului, situația colului uterin, activitatea cardiacă a fătului, etc.

Dacă nu s-a efectuat screening pentru anomalii cromozomiale în trimestrul I de sarcină atunci în prima parte a trimestrului II este momentul pentru a efectua triplu test (dozarea AFP, estriolului și bHCG). La fel ca și dublul test nu este o investigație cu valoare de diagnostic cert, ci o analiză care stabilește un risc catalogat ca fiind mic, intermediar sau crescut. Ori de câte ori este posibil se preferă testul combinat de trimestrul I care se realizează mai precoce și care are o rată de detecție mai bună.

Este necesară repetarea unora dintre analizele efectuate în trimestrul I de sarcină; de asemenea în intervalul 24-28 SA se efectuează testul oral de toleranță la glucoză pentru depistarea diabetului gestational.

Ecografia de screening pentru anomalii de sarcină în trimestrul II (ecografia morfologică fetală de trimestrul II) – este un moment foarte important al îngrijirii prenatale și se efectuează în medie la 20-22 SA. Este momentul optim pentru analiza detaliată a anatomiei fetale cu scopul depistării posibilelor malformații; de asemenea se urmărește creșterea fetală, se apreciază normalitatea anexelor fetale (placenta, LA), situația colului uterin  și pe cât posibil normalitatea organelor genitale interne materne.

De la 28  SA gravida intră în ultimul trimestru de sarcină; continuă mărirea de volum a abdomenului matern, iar mișcările fetale sunt mai puternice, mai dese și mai complexe.

Vizitele la medicul obstetrician devin mai dese,  la 2 săptămâni după 32 SA și apoi săptămânale (de la 36 SĂ).  Se repetă unele analize de sânge și urină. La 35-36 SA se recoltează culturi de la nivelul colului uterin pentru depistarea streptococcului de grup B (SGB).

Pacienta trebuie să se prezinte oricând la medic dacă există sângerări pe cale vaginală, dacă se rup membranele (constată pierderi de lichid amniotic), dacă apar dureri abdominale.

În prima parte a trimestrului III (optim la 30-32 SA) se efectuează ecografia de screening pentru anomalii de sarcină în trimestrul III (ecografia morfologică de trimestrul III) .

• se realizează examinarea anatomiei fetale după aceleași criterii din trimestrul II chiar dacă pot exista limitări pentru anumite segmente în funcție de poziția fătului; scopul este să depistăm eventuale anomalii fetale care nu au fost identificate la ecografiile precedente; cca 14% dintre defectele structurale se identifică pentru prima dată cu ocazia acestei ecografii.
• se apreciază  creșterea fetală  –  depistarea cazurilor cu creștere deficitară/restricție de creștere intrauterină respectiv a feților prea mari în raport cu vârsta sarcinii – sunt informații importante pentru conduita medicală din trimestrul III,  dar și pentru naștere.
• examinarea placentei ca aspect, localizare, semne de hiperaderență, aprecierea cantității  de  lichid amniotic, etc.

Pregătirea pentru naștere – pe tot parcursul sarcinii, dar mai ales în ultimul trimestru, medicul oferă o serie de informații pacientei cu privire la pregătirea pentru naștere, la calea de naștere recomandată, ce investigații sunt necesare pentru momentul nașterii; de asemenea  se recomandă efectuarea consultului preanestezic în jurul vârstei de 37 SA (necesar indiferent că este vorba de nașterea vaginală sau prin cezariană).

La internarea în maternitate pentru naștere (naturală sau cezariană) gravida trebuie să aibă o serie de analize efectuate:

• unele oricând pe parcursul sarcinii: grup sangvin/Rh, testare VHB, VHC, VDRL, HIV;
• altele nu mai vechi de 21 zile: hemoleucogramă, coagulogramă, AST/ALT, glicemie, uree, creatinină;
• iar anumite analize nu mai vechi de 10 zile: urocultură, cultură col uterin, exudat nazal/faringian.

Greața și vărsăturile

• reprezintă cel mai frecvent simptom care apare în sarcină, afectând până la 85% dintre gravide;
• apar cel mai frecvent în trimestrul I,  la 4-9 SA,  și de regulă dispar la 16-20 SA;
• variază foarte mult ca intensitate de la grețuri ușoare matinale până la vărsături severe ce asociază deshidratare și  tulburări metabolice (situație cunoscută ca disgravidie emetizantă);
• cauza concretă a acestor simptome rămâne necunoscută; probabil este multifactorială și se crede că hormonul de sarcina – bHCG – joacă un rol important;
• Deși pot afecta serios calitatea vieții gravidei se pare că nu au niciun  efect negativ asupra sarcinii/ a dezvoltării fătului;
• Nu există un tratament standard eficient pentru aceste simptome; administrarea de medicamente antiemetice este în general contraindicată fiind rezervată doar cazurilor grave care necesită spitalizare;
• Astfel conduita medicală  constă într-o bună informare a gravidei  (trebuie să fie informată că greața, și uneori vărsăturile, sunt simptome foarte comune în sarcină și sunt tranzitorii,  că nu au efect negativ asupra sarcinii); de asemenea trebuie oprită administrarea de fier sau suplimente cu minerale și vitamine (exceptând acidul folic); de asemenea pacienta trebuie să evite anumite tipuri de alimente care îi declanșează greața și trebuie să încerce să se hidrateze pe cât posibil.

Constipația

Este de asemenea un alt simptom foarte frecvent în sarcină, mai ales în trimestrul I;

Nivelul crescut de progesteron, la care se adaugă uneori și o dietă săracă în fibre sau administrarea de fier, explică frecvența crescută a constipației pe parcursul sarcinii;

Pentru prevenția dar și pentru managementul constipației în sarcină se recomandă în primul rând o hidratare corectă și consumul de alimente bogate în fibre;

Când este cazul, se pot utiliza pe perioade scurte și laxativele.

“Arsurile în capul pieptului”

• Pirozisul sau senzația de arsură retrosternală este o acuză foarte frecventă pe parcursul sarcinii și este cauzată de refluxul secreției gastrice acide la nivelul esofagului determinând inflamație și durere cu caracter de arsură;
• Sunt mai frecvente și mai severe pe măsură ce sarcina progresează;
• Conduita presupune în primul rând respectarea unor reguli:  încetarea fumatului/ a ingestiei de alcool, mese mai frecvente și mai reduse cantitativ, evitarea poziției orizontale imediat după masă, capul să fie poziționat cu 15 cm mai sus în timpul somnului;
• În cazul simptomelor persistente, se pot utiliza și medicamente – se preferă antiacidele.

Hemoroizii

Apariția hemoroizilor este foarte comună în trimestrul II și III de sarcină și se explică atât prin constipație, cât și prin presiunea crescută de la nivelul venelor rectale;

• Conduita presupune, în primul rând,  evitarea pe cât posibil a constipației (hidratare, dietă bogată în fibre); se pot utiliza de asemenea  o serie de medicamente topice cu efect analgezic și antiinflamator pentru controlul simptomelor asociate.

Apariția varicelor la nivelul membrelor inferioare

• Este o modificare frecventă care poate să apară oricând pe parcursul sarcinii;
• Gravidele trebuie să evite să stea în picioare pentru perioade lungi, să încerce să stea cu picioarele mai sus atunci când stau la orizontală; eventual pot utiliza ciorapi elastici.

Durerile pelvine

• majoritatea gravidelor acuză pe parcursul sarcinii dureri “de mijloc” sau “de spate” sau “pubiene” ;
• acestea variază foarte mult de la un discomfort ușor până la dureri puternice;
• sunt cauzate de relaxarea ligamentelor pelvine;
• trebuie diferențiate de alte tipuri de dureri asociate cu infecția urinară sau amenințarea de avort/ naștere prematură;
• sunt mai frevente la pacientele cu nașteri multiple, supraponderale, cu activitate fizică susținută

Sindromul de tunel carpian

• se datorează compresiei nervului median la nivelul tunelului carpian al mâinii;
• se manifestă prin furnicături, amorțeală sau arsuri la nivelul mâinilor;
• apare mai frecvent în trimestrul III și se datorează modificărilor hormonale dar și edemului (umflarea mâinilor);
• nu beneficiază de un tratament eficient pe parcursul sarcinii dar se remite spontan după naștere.