Leziunile precanceroase ale colului uterin

Ce este colul uterin??

• Este partea inferioară a uterului, de formă cilindrică și măsoară aproximativ 3-4 cm lungime;
• Este ușor accesibil examenului clinic genital;
• Este centrat de canalul endocervical care comunică în sus cu cavitatea uterină, prin orificiul cervical intern, iar în jos cu vaginul, prin orificiul cervical extern;
• Partea externă, intravaginală a colului, care este accesibilă examenului clinic,  se numește exocol; acesta este acoperit de epiteliul scuamos care este format din mai multe straturi de celule și are culoare roz;
• Partea internă a colului, canalul endocervical, care nu este accesibilă examenului clinic,  se numește endocol; acesta  este acoperit de epiteliul cilindric care este format dintr-un singur strat de celule  și are culoare roșie;
• Granița dintre cele două tipuri diferite de epiteliu (scuamos și cilindric) se numește joncțiune scuamo-cilindrică (JSC); aceasta poate fi localizată la nivelul exocolului, fiind vizibilă clinic sau colposcopic (situația obișnuită la pacientele tinere). sau în canalul endocervical, nefiind accesibilă clinic sau colposcopic (frecvent la pacientele aflate în menopauză).
• Adiacent JSC, în afara ei, se găsește zona de tranformare – o arie restrânsă în care epiteliul cilindric se transformă în epiteliu scuamos, aflat în diferite stadii de maturizare; procesul poartă numele de metaplazie.

De ce este importantă zona de transformare?

JSC și zona de transformare, aflate într-o permanentă dinamică,  au o importanță deosebită pentru că:

• reprezintă ținta principală a infecției HPV;
• este locul unde se dezvoltă leziunile precanceroase cervicale  sau cancerul de col uterin;
• reprezintă un element esențial pentru colposcopie sau pentru prelevarea ex citologic Babeș-Papanicolaou.

Ce sunt leziunile precanceroase ale colului uterin?

Leziunile precanceroase cervicale sunt modificări ale epiteliului care acoperă colul,  generate de infecția persistenta cu HPV, care,  nedepistate la timp, pot conduce către cancer.  Astfel, de cele mai multe ori,  apariția cancerului de col uterin este un proces de durată, precedat de o etapă inițială precanceroasă, frecvent asimptomatică.

Cum se clasifică leziunile precanceroase ale colului uterin?

Leziunile precanceroase ale colului uterin apar de cele mai multe ori adiacent JSC și se dezvoltă din cele două tipuri de epiteliu care acoperă colul uterin.

Leziunile intraepiteliale scuamoase (SIL)

• se dezvoltă din epiteliul scuamos
• sunt cele mai frecvente
• termeni mai vechi sinonimi, încă utilizați: displazie cervicală, neoplazie intraepiteliala cervicală (CIN)
• sunt împărțite în două mari categorii: LSIL și HSIL
• LSIL (leziuni scuamoase intraepiteliale de grad scăzut) – sunt considerate leziuni minore, cu potențial scăzut de evoluție spre cancer; deseori regresează spontan; corespund displaziei ușoare (CIN1).
• HSIL (leziuni scuamoase intraepiteliale de grad înalt) – sunt considerate leziuni majore, cu potențial mare de evoluție spre cancer; rareori regresează spontan; corespund displaziei moderate/severe/carcinomului in situ (CIN2, CIN3).

Adenocarcinomul in situ (AIS)

• Se dezvoltă din celulele cilindrice
• Este o leziune precanceroasa majoră cu risc crescut de evoluție spre cancer (adenocarcinom invaziv).

Care sunt factorii de risc?

• Infecția persistentă cu HPV-HR – este principalul factor etiologic
• Statutul socio-econonomic scăzut – adresabilitate/accesibilitate scăzută pentru teste de screening (Pap test, HPV test) sau pentru vaccinare împotriva HPV.
• Fumatul
• Multiparitatea – femeile cu nașteri multiple
• Contraceptivele orale – utilizarea pe o perioadă îndelungată
• Comportamentul sexual – debutul precoce al vieții sexuale, numărul crescut de parteneri sexuali
• Imunosupresia cronică – infecție HIV, tratamente imunosupresive

Cum apar leziunile precanceroase ale colului uterin?

Infecția cronică, persistentă cu HPV-HR reprezintă cauza principală  care generează leziunile precanceroase ale colului.

Infecția latentă cu HPV – în majoritatea cazurilor, infecția cu HPV este latentă (virusul rămâne pasiv în celulele gazdă, nu se multiplică, nu se integrează în genomul celular și nu generează modificări celulare).

Infecția productivă cu HPV

• este infecția acută în care virusul de multiplică dar nu se integrează în genomul celular;
• are potențial malign scăzut’
• generează leziunile scuamoase intraepiteliale de grad scăzut (LSIL) caracterizate de modificări celulare restrânse limitate la straturile bazale ale epiteliului;

Infecția transformantă (neoplazică) cu HPV

• este o infecție cronică, persistentă, cu HPV-HR, în care genomul viral se integrează în genomul celulei gazdă și dereglează astfel ciclul celular;
• are risc crescut de evoluție spre cancer;
• generează leziunile scuamoase intraepiteliale de grad înalt (HSIL) caracterizate morfologic de modificări celulare marcate (nucleii celulari mult măriți, cu membrana neregulată, cu citoplasma aproape dispărută) ce afectează toată sau aproape toată grosimea epiteliului cervical (CIN2, CIN3).

Care sunt manifestările clinice?

• pacientele cu leziuni precanceroase, chiar majore, sunt asimptomatice;
• de asemenea, frecvent, examenul clinic este negativ (uzual aspectul colului uterin este normal); uneori medicul ginecolog poate observa modificări discrete la examenul cu valvele.

În condițiile în care marea majoritate a leziunilor precanceroase ale colului uterin sunt asimptomatice și nu au expresie clinică, este foarte importantă prezentarea periodică de rutină la medicul ginecolog  a tuturor femeilor active sexual prentru prelevarea analizelor locale: examen Babeș-Papanicolaou și testare HPV.

Cum diagnosticăm leziunile precanceroase ale colului?

Diagnosticul cert se realizează prin  biopsie cervicală (prelevarea unui fragment de țesut de la nivelul colului uterin)  la  acele paciente la care testele premergătoare au fost anormale. Nu există un test unic care să identifice cu precizie de 100% prezența leziunilor precanceroase pe col; de aceea utilizăm în practica medicală mai multe teste; cele mai importante sunt: Pap testul, testarea HPV și colposcopia.

• Ex clinic ginecologic – deseori este negativ; totuși la examenul atent al colului uterin uneori sesizăm modificări discrete (zona periorificială ușor rozată, zone de keratoză);
• Ex citologic Babeș-Papanicolaou – identifică la microscop prezența de celule anormale, scuamoase sau glandulare, care au fost prelevate de la nivelul colului uterin cu o periuță specială; nu este o analiză diagnostică și poate avea rezultate fals pozitive sau fals negative;
• Testarea/genotiparea HPV – permite depistarea tulpinilor cu risc oncogen înalt HPV-HR, situație în care este necesară colposcopia;
• CINtec plus – se recoltează identic ca Pap testul și constă în identificarea imunocitochimica a unor markeri  moleculari  p16/ki-67; poate fi util în cazul în care testarea HPV este pozitivă sau la persoane tinere cu ex Papanicolaou  ușor modificat, încercând să identifice acele paciente cu risc de dezvoltare a leziunilor precanceroase majore. Este o analiză predictiva și nu diagnostică;  rezultatul pozitiv trimite pacienta către colposcopie.
• Colposcopia deține un rol major în diagnosticul leziunilor precanceroase; presupune examinarea imagistică a colului uterin cu un microscop special; oferă informații despre localizarea, extinderea și severitatea leziunilor; este o explorare obligatorie înaintea oricărei biopsii cervicale.
• Biopsia colului uterin – așa cum menționam anterior este singura metodă care permite diagnosticul cert.

Care sunt tehnicile de biopsiere a colului uterin?

În funcție de rezultatul analizelor locale (Pap test, HPV) și, mai ales, în funcție de aspectul colposcopic, vom alege metoda cea mai potrivită de biopsie cervicală:

• Biopsia fragmentară/țintită, sub colposcop – presupune prelevarea unui mic fragment de țesut din zona cea mai reprezentativă;
• Chiuretajul endocervical – presupune raclajul canalului endocervical;
• Conizația – presupune îndepărtarea chirurgicală a unui fragment mai extins, de formă conică; poate avea și rol terapeutic.

Cum tratăm leziunile precanceroase cervicale?

Conduita terapeutică o stabilim pentru fiecare caz în parte, numai după ce am confirmat prin biopsie prezența unei leziuni cervicale  precanceroase,  ținând cont de:

• severitatea leziunii
• vârsta pacientei
• paritate (dacă pacienta își mai dorește nașteri)
• posibilele afecțiuni ginecologice asociate.

Cum tratăm leziunile precanceroase cervicale?

Conduita terapeutică o stabilim pentru fiecare caz în parte, numai după ce am confirmat prin biopsie prezența unei leziuni cervicale  precanceroase,  ținând cont de:

• severitatea leziunii
• vârsta pacientei
• paritate (dacă pacienta își mai dorește nașteri)
• posibilele afecțiuni ginecologice asociate.

Conduita medicală se împarte în două mari categorii:

• observarea (monitorizarea) – este indicată pentru leziunile cervicale  minore (L-SIL); practic nu se aplică niciun tratament iar pacientele sunt monitorizate periodic prin Pap test, HPV și colposcopie.
• Tratamentul propriu-zis – presupune suprimarea completă a leziunii împreună cu zona de transformare și cu JSC; se poate realiza prin metode excizionale sau ablative (distructive); se indică în cazul leziunilor majore (HSIL) sau în cazul leziunilor minore persistente (peste 2 ani).