TESTUL PAPANICOLAOU – tot ce trebuie să știi

Dr Jumuga

Examenul citologic Babeș-Papanicolaou ( citologie cervicală, test Papanicolaou, Pap test) este o investigație care își propune depistarea precoce a leziunilor precanceroase ale colului uterin.

Această analiză este cunoscută peste tot în lume ca “test Papanicolaou” după numele lui George Papanicolaou – cel care a dezvoltat practic această metodă.

În România folosim frecvent termenul de “examen Babeș-Papanicolaou” pentru a recunoaște meritul profesorului român Aurel Babeș, primul care a descris posibilitatea depistării cancerului de col uterin utilizând froturile cervicovaginale.

Ce este colul uterin?

  • cervixul sau colul uterin reprezintă partea inferioară a uterului, de formă cilindrică, care proemină în vagin;
  • partea externă, intravaginala a colului, care este accesibilă examenului clinic, se numește exocol; acesta este acoperit de epiteliul scuamos care este format din mai multe straturi de celule și are culoare roz;
  • partea internă a colului – canalul endocervical, care comunica în sus cu cavitatea uterină și nu este accesibilă examenului clinic, se numește endocol; acesta este acoperit de epiteliul cilindric (glandular) care este format dintr-un singur strat de celule și are culoare roșiatică;
  • granița dintre cele două tipuri diferite de epiteliu (scuamos și cilindric) se numește joncțiune scuamo-cilindrică (JSC);
  • adiacent JSC, în afară ei, se găsește zona de tranformare – o arie restrânsă în care epiteliul cilindric se transformă în epiteliu scuamos, aflat în diferite stadii de maturizare; procesul poartă numele de metaplazie. Este o zona foarte importantă a colului uterin pentru că la acest nivel se dezvoltă leziunile canceroase; de asemenea este zona principală de recoltare pentru testul Papanicolaou.

Ce este cancerul de col uterin?

  • În România cancerul de col uterin este cea mai frecventă tumoră malignă ginecologică și reprezintă a două cauza de deces prin cancer la femeie
  • este precedat de leziuni precursoare, precanceroase;
  • infecția cu virusurile HPV reprezintă cauza principală a acestei boli;
  • reprezintă o problema de sănătate publică ceea ce explică necesitatea aplicării programelor de screening (depistarea precoce la pacientele încă asimptomatice).

Ce este testul Babeș-Papanicolaou?

  • este un examen citologic microscopic – adică presupune examinarea la microscop a unui frotiu care conține celule exfoliate de la nivelul colului uterin;
  • scopul acestui test este să depisteze celulele cervicale atipice; astfel putem diagnostica la timp leziunile precanceroase, înainte ca acestea să devină cancer.

De ce este important testul Papanicolaou?

  • din păcate majoritatea pacientelor care prezintă leziuni cervicale precanceroase și chiar cele cu cancer de col uterin la debut sunt asimptomatice;
  • la aceste paciente, aparent sănătoase, examenul Papanicolaou trage semnalul de alarmă și permite diagnosticul la timp;
  • efectuat periodic examenul Papanicolaou salvează vieți!

Când trebuie să efectuez primul test Papanicolaou?

  • se recomandă efectuarea primului Pap test la vârsta de 21 ani;
  • înaintea vârstei de 21 ani, chiar de la debutul vieții sexuale, la toate pacientele cu factori de risc: pacientele cu infecție HIV, cu boli care scad imunitatea, care urmează tratamente cronice imunodepresive, etc.

Cât de des ar trebui să efectuez Pap testul?

  • ritmul prelevării testului Papanicolaou a variat de-a lungul timpului și de la țară la țară;
  • recomandările variază în general de la 1-3 ani țînând cont de vârsta pacientei, de istoric, de afecțiunile asociate, etc.;
  • indiferent de ritmul testării prin examen Papanicolaou, pacientele trebuie să respecte vizitele anuale de rutină la ginecolog; de altfel medicul ginecolog curant este cel mai în măsură să indice ritmul corect de monitorizare pentru fiecare pacientă în parte;
  • este foarte important să distingem două categorii mari de paciente: pacientele cu risc crescut (cu factori de risc, cu Pap test anormal anterior, HPV pozitive sau diagnosticate biopsic cu leziuni precanceroase) și respectiv pacientele cu risc bazal, obișnuit;
  • astfel, la pacientele care nu se încadrează în categoriile de risc, în țările în care se practică screening cervical organizat, se recomandă până la vârstă de 30 ani doar examen Babeș-Papanicolaou la interval de maxim 3 ani; între 30-65 ani se recomandă pe lângă Pap test adăugarea testării HPV (Pap test la 3 ani, HPV la 5 ani);
  • la pacientele aflate în categoriile de risc, în funcție de particularități, Pap testul se efectuează mai des – anual sau la 6 luni;
  • după 65 ani, la pacientele cu 3 examene anterioare negative și care nu se încadrează în nicio categorie de risc, screeningul cervical încetează.

Cum mă pregătesc pentru testul Papanicolaou?

Pacientele care se prezintă la consultul ginecologic pentru recoltarea testului Papanicolaou trebuie să țină cont de câteva reguli simple:

  • în primul rând trebuie evitată perioada sângerării menstruale;
  • de asemenea, cu cel puțin 24-48 ore înainte, pacientele trebuie să evite toaleta intravaginal[, utilizarea tampoanelor interne, a cremelor sau contraceptivelor locale vaginale;
  • repaus sexual 48 ore înaintea recoltării;
  • în cazul în care este prezentă o infecție locală, medicul poate amâna recoltarea Pap testului abia după tratarea și vindecarea acesteia.

Cum se recoltează testul Papanicolaou?

  • este un test simplu, nedureros, rapid (durează cel mult câteva minute);
  • uzual se recoltează în cabinetul medicului ginecolog, deseori cu ocazia evaluării periodice ginecologice de rutină;
  • pacienta este așezată în poziție ginecologică, exact ca la consult;
    se introduce cu atenție un specul (depărtător vaginal) care permite expunerea colului uterin;
  • este foarte importantă vizualizarea adecvată a colului, această fiind o condiție importantă pentru prelevarea corectă a Pap testului; astfel, dacă este necesar, se îndepărtează cu blândețe excesul de mucus sau secreții de la nivelul colului uterin, fără a “rașcheta” suprafață acestuia;
  • urmează etapa de recoltare propriu-zisă care diferă în funcție de varianta aleasă: Pap test în mediu lichid sau Pap test convențional (clasic);
  • în cazul variantei în mediu lichid: presupune o singură recoltare – se utilizează o periuță moale de tip cervix brush care se aplică pe suprafață colului uterin și se rotește succesiv de 3-4 ori. Astfel prelevarea interesează exocolul, zona de transformare și endocolul. Celulele recoltate sunt transferate într-un recipient care conține un lichid special de conservare;
  • în cazul variantei convenționale, se realizează 2 recoltări consecutive: mai întâi se utilizează spatula Ayre care prelevează celulele de la nivelul exocolului și de la nivelul zonei de transformare, apoi se folosește periuța endocervicala care se introduce în endocol pentru prelevarea celulelor de la acest nivel. Celulele recoltate sunt transferate imediat pe frotiu.
  • după recoltare probele sunt trimise către laborator pentru examenul microscopic;
  • nu există niciun fel de restricții pentru pacientă după prelevarea Pap testului; uneori, în prima zi după recoltare, pot să apară mici sângerări care nu au însă nicio semnificație patologică.

Pap-test în mediu lichid sau convențional (clasic)?

O serie de studii au arătat o eficiență asemenatoare pentru ambele variante. Totuși în ultimul timp a câștigat teren examenul citologic în mediu lichid pentru o serie de avantaje:

  • numărul de celule prelevate este mai mare datorită sistemului care permite păstrarea periutei de recoltare în flacon;
  • calitatea frotiurilor obținute este superioară (se elimină posibilele erori umane de procesare);
  • în plus, din aceeași proba recoltată, dacă este cazul, se pot efectua și alte investigații suplimentare (testare/genotipare HPV, CINtec);
  • rata rezultatelor nesatisfacatoare este mai mică.

Cât de eficient este Pap testul?

  • screeningul citologic reprezintă una dintre marile realizări ale medicinei moderne;
  • testul Papanicolaou reușește să detecteze majoritatea leziunilor colului uterin în fază precanceroasă sau canceroasă la debut, atunci când măsurile terapeutice au șanse maxime de vindecare;
  • pe de altă parte pacientele trebuie să fie conștiente de faptul că Pap testul nu este o metodă de diagnostic (uneori rezultatele sunt fals negative sau fals pozitive); de aceea este necesar să repetăm testul Papanicolaou periodic, iar alteori avem nevoie de investigații suplimentare (HPV, colposcopie, CINtec, biopsie).

Cum se interpretează rezultatul testului Papanicolaou?

  • este foarte important să înțelegem că Pap testul trebuie interpretat/ analizat de către medicul ginecolog curant; astfel rezultatul furnizat de către laborator trebuie integrat alături de informațiile din anamneză, istoricul pacientei, eventuale acuze și trebuie corelat cu constatările de la consultul ginecologic;
  • testul Papanicolaou este important ca mijloc de screening, adică aplicat la paciente care aparent sunt sănătoase; Pap testul nu trebuie folosit ca mijloc de diagnostic la pacientele simptomatice; astfel atunci când suspectăm prezența leziunilor precanceroase sau canceroase la nivelul colului uterin trebuie să apelăm și la alte mijloace de investigare chiar dacă Pap testul este normal!
  • în prezent rezultatul Pap testului se raportează în sistemul de clasificare Bethesda (nu se mai utilizează în prezent cele 5 clase Papanicolaou);
  • informațiile principale din raportul medical se referă la caracterul adecvat al specimenelor (Pap testul poate fi astfel satisfăcător sau nesatisfăcător pentru evaluare), la eventuala prezența a unor modificări celulare benigne (nonneoplazice) și, cel mai important, dacă sunt sau nu prezente celule epiteliale anormale (scuamoase sau glandulare).

Ce înseamnă test Papanicolaou satisfăcator pentru evaluare?

Pentru ca rezultatul Pap testului să reflecte cât mai corect starea de sănătate a colului uterin este necesar să întrunească câteva criterii:

  • celularitate adecvată – trebuie să fie prezente pe frotiu un număr suficient de mare de celule cervicale;
  • de asemenea trebuie să se regăsească celule metaplaziate de la nivelul zonei de transformare și respectiv celule cilindrice endocervicale;
  • absența cheagurilor sangvine;
  • absența înfiltratului inflamator.

În anumite cazuri, când aceste criterii nu sunt îndeplinite (Pap test nesatisfăcător pentru evaluare), se poate indică repetarea examenului citologic.

Ce înseamnă test Papanicolaou “normal”?

  • dacă nu se identifica celule epiteliale (scuamoase sau glandulare) anormale se consideră că rezultatul examenului Babeș-Papanicolaou este “normal” și se consemnează ca “negativ pentru leziuni intraepiteliale sau maligne – NLIM”;
  • ATENȚIE, rezultatul Pap testului nu reprezintă un diagnostic! Rezultatul “normal” adică “NLIM” nu atestă 100% că pacienta are un col sănătos deoarece uneori Pap testul are rezultate fals negative; de aici și importanța repetării periodice a examenului citologic Papanicolaou;
  • atenție, Pap testul nu înlocuiește evaluările ginecologice periodice! ; examenul citologic nu este un “barometru” al stării de sănătate al aparatului genital feminin în ansamblu; astfel, un rezultat “normal” al testului Papanicolaou nu înseamnă aparat genital sănătos ci, foarte probabil, col sănătos; pentru evaluarea globală a aparatului genital sunt necesare alte investigații suplimentare;
  • tot în categoria rezultat “normal”/ NLIM sunt incluse și o serie de modificări celulare benigne, non neoplazice care pot fi asociate cu o serie de microorganisme (necesită însă confirmare prin teste specifice), cu inflamația, cu iradierea, cu menopauza (atrofia).

Când este considerat “anormal “ testul Papanicolaou?

  • atunci când pe frotiu se identifică celule epiteliale modificate, atipice, se consideră că rezultatul este anormal;
  • cele mai frecvente sunt anomaliile celulelor epiteliale scuamoase (adică acele celule care acoperă exocolul);
  • mai rar se identifică anomalii ale celulelor glandulare (adică ale celulelor din interiorul colului uterin sau chiar din cavitatea uterină).

Cum se investighează rezultatele anormale ale testului Papanicoalou?

Așa cum menționam anterior, rezultatul anormal al Pap testului nu reprezintă un diagnostic în sine ci un motiv de a investiga suplimentar pacienta. Conduita poate să varieze în funcție de particularitățile fiecărui caz în parte și, mai ales, în funcție de “severitatea” modificării Pap testului.

  • repetare – Pap testul poate fi repetat după 6 luni; este o conduită mai rar adoptată în practică medicală ca unică măsură după un prim rezultat anormal; uzual repetarea examenului citologic se realizează asociat altor investigații ;
  • testare HPV – investigație similară Pap testului ca și tehnică de recoltare care însă își propune să identifice dacă la nivelul colului uterin există virusuri HPV (human papilloma virus) adică factorul principal de risc pentru leziunile cervicale;
  • colposcopie – este cea mai importantă investigație neinvazivă a colului uterin; colposcopia/videocolposcopia orientează diagnosticul și permite triajul pacientelor care au sau nu nevoie de biopsia colului uterin;
  • CINtec – estimează riscul de evoluție către leziuni cervicale majore; este o analiză de laborator însă orientativă; poate fi utilizată la pacientele cu Pap test non-HSIL sau la pacientele cu testare HPV-HR pozitivă;
  • biopsie – uneori, în funcție de tipul anomaliilor celulare identificate la Pap test sau de rezultatul celorlalte investigații poate fi necesară practicarea unei biopsii – singura care permite diagnosticul cert. Biopsia poate fi fragmentară(țintită), poate fi excizională (ERAD, conizatie) sau poate presupune realizarea unui chiuretaj biopsic endocervical sau fractionat (endocervical și endometrial).

Anomaliile celulelor epiteliale scuamoase

  • sunt cele mai frecvente modificări;
  • ASC-US (celule epiteliale scuamoase cu semnificație nedeterminată) – sunt cele mai comune anomalii citologice raportate și indică prezența unor celule cu ușoare atipii care nu îndeplinesc criteriile pentru a fi încadrate LSIL. Aproximativ 10% din rezultatele ASCUS ascund de fapt leziuni cervicale majore (HSIL) și numai 2 paciente dintr-o mie de cazuri cu ASCUS au în realitate cancer de col uterin. Sunt 3 opțiuni de investigare în cazul rezultatului ASCUS: colposcopie, testare HPV și repetarea citologiei la 6 și 12 luni.
  • ASC-H (celule epiteliale scuamoase ce nu pot exclude HSIL) – indică prezența unor celule atipice care nu îndeplinesc criteriile pentru a fi încadrate ca HSIL dar nu pot să excludă prezența unei leziuni majore; aproximativ 25% dintre rezultatele citologice ASCH ascund în realitate la biopsie o leziune majoră (HSIL); totdeauna, prima investigație în acest caz este colposcopia.
Pap test: frotiu de tip LSIL
Pap test: frotiu de tip LSIL

LSIL (leziune intraepitelială de grad scăzut) – suspectează prezența unor leziuni cervicale precanceroase catalogate ca fiind minore; în 15-30% din cazuri ascund în realitate de fapt leziuni majore. Prima investigație este colposcopia.

Pap test: frotiu de tip HSIL
Pap test: frotiu de tip HSIL

HSIL (leziuni intraepiteliale scuamoase de grad înalt) – suspectează prezența unor leziuni cervicale  majore de granița  cu cancerul (și acest lucru se adeverește în peste 70% din cazuri); uneori, în aproximativ 2% din cazuri, în realitate, în spatele unui rezultat HSIL se ascunde de fapt un cancer invaziv al colului uterin. Este obligatorie colposcopia și frecvent biopsia colului uterin.

Anomaliile celulelor epiteliale glandulare

  • Sunt mai rar identificate;
  • În schimb se asociază cu risc mai mare pentru neoplazie;
  • De aceea investigarea acestor cazuri este agresivă: primul gest este totdeauna colposcopia, iar în a doua etapă se practică biopsia (chiuretaj biopsic endocervical/ chiuretaj uterin biopsic fracționat/ biopsie fragmentară col uterin, uneori conizație).
Dr Jumuga

Aveți nevoie de evaluare genitomamară?
Aveți o problemă de sănătate și vă doriți cea mai bună conduită? Sunteți nesigură de diagnosticele anterioare și aveți nevoie de second opinion?

ECHIPA DR. JUMUGA VĂ STĂ LA DISPOZIȚIE!

CU SIGURANȚĂ, CU CALM, CU PROFESIONALISM

Programați un consult:

Dr Jumuga

Adresați-ne orice întrebare legată de sănătatea femeii în formularul de mai jos:

    Object Call Now ButtonProgramează un consult