Chistul ovarian dermoid (teratomul chistic ovarian matur)

Chistul ovarian dermoid este o formă de chist ovarian (sac plin cu lichid) benign (necanceros) care se dezvoltă la nivelul ovarului din celulele germinale primitive ale gonadei embrionare.
Asta înseamnă că este o formă de chist ovarian congenital (care există din momentul nașterii) și care evoluează ulterior.
Se mai numește și teratom chistic matur (care este benign) și trebuie diferențiat de teratomul chistic imatur (care este o formă de cancer ovarian ce apare la pacientele tinere).
Este o formă particulară de chist ovarian și din punctul de vedere al conținutului:

• constant conține material sebaceu (grăsime lichidă)
• foarte frecvent fire de păr, material osos, dinți
• uneori țesut tiroidian, țesut digestiv, etc.

Cel mai frecvent este unilateral (afectează mai frecvent ovarul drept), iar în 10-20% din cazuri poate fi bilateral.

Chistul ovarian dermoid afectează femeile tinere și este diagnosticat cel mai frecvent la pacientele cu vârste cuprinse între 20-40 de ani.
Este cea mai frecventă tumoră ovariană necanceroasă pe care o diagnosticăm la femeile aflate la vârsta reproductivă.

Chistul dermoid poate varia de la câțiva milimetri până la zeci de centimetri; de cele mai multe ori, la momentul diagnosticului, chistul dermoid măsoară câțiva centimetri (în 80% din cazuri sub 10 cm).
Sunt situații în care chistul evoluează foarte mult și capătă dimensiuni foarte mari, ocupând tot abdomenul.

Cauza exactă care duce la apariția chistului dermoid rămâne neclară; așa cum menționam, este prezent încă de la naștere, pentru că apare încă din viața intrauterină.

Se dezvoltă în special din ectoderm (stratul de celule care acoperă embrionul), din care se dezvoltă în mod normal pielea și derivatele sale, păr, unghii, respectiv oasele, dinții. Se explică astfel conținutul particular al acestui chist.

Majoritatea chisturilor ovariene dermoide sunt inițial asimptomatice. Astfel, la momentul diagnosticului, multe dintre pacientele care se prezintă la evaluarea ginecologică de rutină află cu surprindere la ecografia transvaginală că prezintă o formațiune ovariană.

Pe măsură ce cresc în dimensiuni sau dacă apar complicațiile, pot să apară și manifestările clinice.
Durerea abdominală inferioară este cel mai frecvent simptom. Poate varia de la o simplă jenă până la dureri pelvine intense, iradiate în spate, lombar și sacrat, mai ales dacă apar complicații. Unele paciente acuză dispareunie (durere la contact sexual).

Senzația de presiune pelvină sau balonare și chiar mărirea de volum a abdomenului sunt comune în cazul chisturilor mari.

Tulburările de tranzit intestinal cu tendință la constipație și polakiuria (urinările frecvente) sunt întâlnite, de asemenea, în cazul chisturilor voluminoase.

Febra poate să apară în cazul suprainfectării.

Ruptura chistului – este o complicație rară în care peretele chistului se rupe, iar conținutul său se scurge în cavitatea abdominală, generând o peritonită cronică (inflamația foiței care căptușește la interior cavitatea abdominală).

Torsiunea ovariană – ovarul purtător de chist dermoid se poate torsiona (răsuci), astfel încât se întrerupe fluxul de sânge către ovar și trompă; este o urgență chirurgicală. Pacienta acuză dureri abdominale intense, stare de rău, greață, transpirații, etc.

Infecția chistului dermoid – este o complicație rară; pacientele acuză dureri abdominale și febră.
Transformarea canceroasă a chistului dermoid – chistul ovarian dermoid este o tumoră benignă, și foarte rar se poate maligniza (transforma în cancer).

Problema în practica medicală este că certitudinea diagnostică nu apare decât în momentul în care se intervine chirurgical și se efectuează examenul anatomopatologic, uzual extemporaneu (în timpul operației). Până la acel moment, putem suspecta pe baza investigațiilor efectuate (consult, ecografie, RMN, markeri tumorali) că formațiunea ovariană depistată este mai degrabă benignă sau eventual suspectă (malignă).

Astfel, este mai puțin important să discutăm despre riscul de malignizare al unui chist dermoid și, mult mai important, la momentul identificării, despre diagnosticul diferențial benign ≠ malign al acestuia.

Tumorile ovariene germinale apar la adolescente și la femeile tinere, și în 95-97% din cazuri sunt benigne, fiind reprezentate de chistul dermoid (adică teratomul chistic ovarian matur).
În 3-5% din cazuri, însă, pot genera tumori canceroase ovariene la femei foarte tinere (cele mai comune fiind disgerminomul și teratomul chistic imatur).

Cel mai frecvent, la momentul diagnosticului, pacientele sunt asimptomatice. Chistul poate fi descoperit la consultul clinic ginecologic și, mai ales, la ecografia transvaginală efectuată cu ocazia evaluării ginecologice de rutină sau din alte motive.

Alteori, pacientele se prezintă cu dureri abdominale, tulburări micționale sau de tranzit intestinal, balonare sau mărirea de volum a abdomenului.

Evaluarea pacientei include obligatoriu consultul clinic ginecologic și ecografia transvaginală.

Aspectul ecografic este de multe ori discret, ecogenitatea fiind apropiată de cea a anselor intestinale adiacente; de aceea poate fi uneori chiar omis la ecografie.

În funcție de particularitățile cazului, pot fi necesare: analizele uzuale de laborator, markeri tumorali, evaluare imagistică suplimentară (RMN).

Atitudinea medicală trebuie să țină cont de mai mulți factori:

• dimensiunea chistului dermoid
• vârsta pacientei
• dorința de prezervare a fertilității
• simptomatologia asociată chistului
• riscul de malignitate (de cancer ovarian)
• asocierea posibilelor complicații

Monitorizarea unui chist ovarian dermoid este recomandată atunci când descoperim chisturi de dimensiuni mici, la paciente asimptomatice. Monitorizarea presupune prezentarea periodică la ginecolog pentru consult și ecografie transvaginală.
În toate celelalte cazuri, singurul tratament este cel chirurgical.
Practic, intervenția chirurgicală se recomandă pentru toate chisturile dermoide care:

• au dimensiuni mari (începând cu 5 cm)
• au ritm evolutiv susținut la evaluarea în dinamică
• sunt simptomatice
• asociază complicații (necesită intervenție în urgență)
• au caractere imagistice suspecte (care ar putea fi de fapt canceroase)

Tipul de intervenție chirurgicală și calea de abord chirurgical abdominal sunt alese în mod particular pentru fiecare pacientă în parte.
De câte ori este posibil, preferăm chirurgia minim invazivă, laparoscopică.
În cazul formațiunilor voluminoase sau în cazurile cu risc mare de malignitate, apelăm la chirurgia abdominală deschisă.
Indiferent de calea de abord, formațiunea trebuie extrasă din abdomen astfel încât să evităm pe cât posibil orice contaminare (datorită riscului de inflamație ulterioară – peritonită, dar, mai ales, în cazurile cu suspiciune de malignitate, până la stabilirea diagnosticului precis, anatomopatologic).

Tipurile de intervenție chirurgicală posibile sunt:

• chistectomia (excizia chistului cu prezervarea țesutului ovarian restant)
• ovarectomia (îndepărtarea completă a ovarului purtător de chist)
• anexectomia (îndepărtarea completă a anexei, adică a ovarului și a trompei)

Pentru că de multe ori, în practica medicală, este vorba despre paciente tinere, fără nașteri sau care își mai doresc o sarcină, echipa dr. Jumuga preferă, pe cât posibil, chirurgia minim invazivă, laparoscopică, cu îndepărtarea strictă a chistului și conservarea țesutului ovarian sănătos.

În acest sens, vă exemplificăm în continuare cazul unei paciente în vârstă de 30 de ani, fără nașteri, pe care am diagnosticat-o cu chist ovarian drept de aproximativ 6 cm, cu structură ecografică sugestivă pentru chist dermoid, care acuza dureri pelvine și la care am intervenit laparoscopic.

La inspecția pelvisului se poate observa în prim plan ovarul drept mult mărit de volum, ocupat în cea mai mare parte de formațiunea tumorală, iar în plan secund, uterul și anexa stângă (trompa și ovarul) cu aspect normal.

Intervenția chirurgicală presupune enucleerea progresivă a chistului dermoid, cu conservarea pe cât posibil a țesutului ovarian sănătos.

Așa cum se poate observa, chirurgia laparoscopică ne permite să intrăm în planul corect de clivaj și să separăm progresiv, foarte exact, tumora chistică de țesutul ovarian sănătos, maximizând conservarea acestuia.

La final, tumora este complet separată, iar țesutul ovarian drept sănătos care mai există a fost conservat.

Un moment foarte important (uneori dificil, având în vedere că accesul în abdomen se face prin incizii milimetrice) este extragerea piesei chirurgicale. Acest moment este important atât din punct de vedere estetic (pentru că ne dorim să nu mărim niciuna dintre incizii), dar mai ales pentru că trebuie să extragem formațiunea astfel încât să nu contaminăm cavitatea abdominală (mai ales dacă există risc de cancer ovarian).
În acest sens, am introdus formațiunea într-un săculeț (endobag), ceea ce ne-a permis să o aspirăm și să o extragem complet izolat față de cavitatea abdominală.

Am solicitat examen anatomopatologic extemporaneu (adică efectuat pe loc, în timpul operației); din fericire, rezultatul a fost benign (necanceros).

Intervenția chirurgicală a durat sub o oră, evoluția postoperatorie a fost excelentă, iar pacienta s-a externat rapid (aproximativ la 36 de ore).

În ultima imagine puteți observa aspectul laparoscopic final (după încheierea intervenției și extragerea formațiunii tumorale) – uterul ascensionat cu pensa de laparoscopie, anexa stângă (ovar și trompă), respectiv anexa dreaptă (ovar restant și trompă).